上月，在全国政协十四届一次会议首场“委员通道”集体采访活动中，全国政协委员、国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏表示，基层医疗卫生体系建设是个系统工程，化解医疗资源缺乏的结构性难题，弥合不同地区以及城乡之间的医疗资源不均衡，需要设计合理的机制，通过一揽子的计划来落实。
建立分级诊疗制度，对于提高医疗卫生水平，方便群众就医，增加百姓获得感有着积极意义。围绕赋能基层，打造一个平急转换、张弛有道、三级联网的医疗体系，实现三级医院和基层医院分级分层分流又相互联系，进而提升医疗卫生体系韧性，不少医卫领域政协委员在深入调研基础上提出了针对性对策建议。
近日，部分在沪全国政协委员和上海市政协委员接受了政协头条专访，围绕相关问题提出建言。
张伟滨全国政协委员、上海市政协常委，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任
陈芳源上海市政协委员、十三届上海市政协副秘书长，上海交通大学医学院附属仁济医院血液科主任医师、教授
李青峰上海市政协委员，上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长、整复外科主任
记者：“市级医疗中心（三级医院）—区域医疗中心（二级医院）—社区卫生中心（一级医院）+与居民签约”的医疗体系（简称“三二一+居民”体系），是实践证明高效的现代医疗服务体系，能较有效解决目前看病难、分级诊疗难、大医院拥挤、一级二级医疗机构资源利用不足、居民就医无序等难题。上海先后试点了“华山医院—静安”“瑞金医院—卢中心”“九院—黄中心”等“三二一”医联体，这些试点取得了良好成效。目前在“三二一+居民”医联体建设的推进中主要面临哪些难点？
李青峰：“三二一+居民”医联体建设的目的是提高医疗服务体系运行效率，解决居民看病难，提升医疗质量，其核心是通过一体化，使诊疗分级化、同质化，科学合理配置医疗资源。这需要三级医院真正下沉，有效统一管理医联体内的二级医院和社区卫生中心的医疗工作和医生培养、培训。由于目前“三二一+”体系是由医疗机构间的协议来维持，而非具有行政管理权的责、权、利一体化的管理体系，因此，客观上造成“三级医院—二级医院”“二级—社区卫生中心”“社区卫生中心—居民”环节间的脱节、运行受限，参与主体也会因为更关注自身局部的受益，而影响整体社会效益的建设成效。
目前试点中取得的成效，解决了“三级医院—二级医院”合作的部分问题，而“三级医院—二级医院”的深度问题，特别是“二级医院—社区卫生中心”“社区卫生中心—居民”二个环节，尚有待加强。而这二个环节是医联体衔接、服务社会端的落脚点，是“三二一+”医联体体系的重要组成部分，是解决看病难、分级诊疗、优化居民医疗服务的关键环节。“三二一+”医联体难以真正做到责、权、利的一体化管理，无法进一步深度融合，是影响医联体建设和实现“三二一+居民”医疗服务体系建成的主要问题之一。
为此建议，把打破行政、医保和信息分割作为重要突破点，试点“三二一+居民”医联体体系内全面人、财、物和医保的统一管理，形成一体化的紧密医联体，打破三级医院、二级医院、社区卫生中心各归各属所形成的管理和财务“篱笆”，突破医院间信息系统的界限，配套统一、共享的医疗信息系统，实现“三二一+”诊疗医联体内临床诊疗数据的共享与协同，探讨、完成高水平、示范性现代医疗服务供给体系的建设。
张伟滨：“完善三级医疗诊疗体系”不是给老百姓设置看病障碍，希望三级医疗体系的功能定位更加清晰，让老百姓更明确不是什么病都一定要去三甲医院，使得各级医疗机构的功能得到很好的发挥半岛真人。
新冠疫情救治过程中，二级医院和社区卫生中心为疫情平稳度过做了大量工作，很多病人在那里得到了很好的救治。更好地引导三级医疗体系的功能定位和建设，势在必行，也值得深刻研究。
目前，老百姓对二级医疗机构和社区卫生中心医疗能力不够信任，要让老百姓放心到这些医疗机构看病，明确定位好各级医疗机构的功能，练好二级及社区医疗机构的内功，加强这些医疗机构内涵建设十分重要。如何做到这一点，涉及到国家投入、医院和医疗队伍建设，尤其是医护人员的服务意识、服务能力、救治水平能力、患者的就医感受和用药、常用医疗检查等方方面面。要在提高基层医疗机构医护人员的医疗服务水平上下功夫。现在各地逐渐建立的医联体建设可在这方面发挥很好的作用。目前在一些医联体中有一个趋势，即三级医院医生下沉到社区医疗机构设置专家门诊，这是真正便民的。但仅仅是专家下沉基层看门诊还不够，更重要的是要做好二级医院和社区医院医生的医疗能力培训，通过传帮带，让老百姓在一些常见病、慢性疾病的治疗中，能享受到和三级医院同质化的医疗服务，并通过完备的转诊制度，让一些患者的重疾早发现、早诊断、早治疗。
记者：辖区三级医院、区域性医疗中心、社区卫生服务中心“三位一体”的整合型医疗卫生服务体系，曾在新冠疫情流行期间为应急处置提供了有效分级诊疗路径。与此同时，发挥辐射引领作用，破解医疗资源不均衡，又是国家交给上海的帮扶任务之一。如何在这两方面精准施力？
叶强：2022年12月下旬起，涉疫医疗救治工作关口前移，加强分类救治，启动辖区三级医院、区域性医疗中心、社区卫生服务中心“三位一体”的整合型医疗卫生服务体系，为应急处置提供了有效分级诊疗路径。应全面总结相关经验做法，着力解决突出问题，进一步提升基层卫生中心医疗救治能力。
为此建议，加强人员系统培训，完善分级分类救治机制。各级各类医院要完善设施设备，加强人员培训和人力统筹，配备充足重症医护力量，加强全科医生培训，引导居民优先利用社区卫生服务。更好发挥基层医疗卫生机构“网底”和家庭医生健康“守门人”作用，并加强实物储备、产能储备及统筹调度，确保相关对症治疗药物和医疗设备供应保障，要根据“社区卫生服务机构功能与建设指导标准”的要求，为基层配备基础设备。
扩容，需保障能力提升与流程创新；下沉，要做到上下通畅与长久持续；均衡，应注意因地制宜与落地生根。作为中国历史最悠久的妇产专科医院之一，也是国家卫生健康委“委属委管”医院，复旦大学附属妇产科医院已有认真探索。医院不仅聚焦自身医疗服务能力提升，持续为妇幼健康保驾护航，近年来还通过下沉社区、驰援边远地区、组建中国三级妇产科医院/妇幼保健院联盟、深度参与国家区域医疗中心建设等方式发挥辐射引领作用，力图破解医疗资源不均衡难题。
在上海本地，复旦大学附属妇产科医院成立了12个小分队，分别对接青浦区的12家社区卫生服务中心。每个小分队由3至4人组成，其中包括1名副主任医师以上级别的高年资医生，1名低年资医生，再有1至2名护士。对小分队年终考核的指标不是具体在社区接诊了多少患者，而是帮助社区医生诊治妇产科疾病的能力提升了多少。当社区医生遇到妇产科难题时，可以通过微信群等方式与小分队进行交流，线上交流不能解决问题的，可以直接将患者转诊至复旦大学附属妇产科医院，实际上达到了上下通畅的目的。
2016年起，复旦大学附属妇产科医院连续派出11支医疗队，对云南省红河州金平县开展为期5年的医疗帮扶。除了实地驰援，医院还针对重点病种筹建一批深度专科化的队伍，组织合作医院的医务人员参加常规性的轮训，从而在分级的基础上尽可能促成医疗水平的同质化，提升当地妇幼健康水平，降低妇产科病种跨省外转率和孕产妇死亡率。单靠一所医院的力量，不足以将触角延伸至基层的每一处角落。在2017年，复旦大学附属妇产科医院作为牵头单位之一，发起中国三级妇产科医院/妇幼保健院联盟，吸纳全国各省会城市的三级妇保医院作为成员，希望省级医院对标国家级高水平医院，继而将可复制的模式进一步向基层医院推广。联盟成立后，复旦大学附属妇产科医院率先搭建产科安全协作组，推广上海市在妊娠风险筛查与评估、孕产妇抢救中心制度等方面的经验做法。
目前，国家层面正在大力推动国家医学中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心的建设，复旦大学附属妇产科医院与河南省妇幼保健院开展合作，建设国家妇产区域医疗中心，另外还将与红河州妇幼保健院共建云南省滇南妇产区域医疗中心，希望通过更广泛的合作消弭地区之间妇幼健康水平的差距。
记者：党的二十大报告对社区卫生服务提出了新的要求：“加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。”随着人民群众对健康需求进一步增强，如何加强基层卫生服务体系建设，提升基层卫生服务能力成为重要课题。经过多年的投入和建设，目前上海社区卫生服务中心和站点设置已达全国前列水平，但按照2020年印发的《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》，仍有部分中心和站点与指导标准仍有差距。需要在站点软硬件哪些建设方面进一步提升？
许剑民：目前，社区卫生服务中心的医疗服务能力和质量水平，与社区居民卫生服务的实际需求和期望尚有较大距离，具体体现在长期护理床位无法完全满足社区居民需求、社区卫生服务站就诊便利性需要进一步提升、社区卫生服务中心诊疗能力需要进一步提升等方面。
盘活长期护理床位资源。应鼓励民政部门养老机构与各社区卫生服务中心深入合作，试点互转机制，盘活护理床位和养老床位资源，对于在社区卫生服务中心病情较稳定，住院周期长的患者可尝试转入民政养老机构，医保可承担部分护理费用。对于未设置病房和新建的社区卫生服务中心，应根据其社区居民的实际需求，按照标准新建病区设置床位。
提升服务站软硬件水平和就诊便利性。建议政府有关部门按照《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》，敦促各街镇将社区卫生服务站软硬件建设纳入年度工作计划，着力提升居民就诊便利性：在“15分钟社区生活圈”基础上合理设置社区卫生服务站并达到建设指导标准要求；在符合设置条件而未设置药房的服务站设置药房；开通实时医保结算，打通卫生服务最后一公里，减少就诊“往返跑”。
进一步提升社区卫生服务中心临床诊治能力。一是有关部门加大对社区卫生服务中心设备资金和硬件建设投入，为社区卫生服务中心配备与现今居民健康需求匹配的诊疗设备，如CT、骨密度仪、纤维胃肠镜等。二是加强医联体内上级医院带教，请有经验的医生进行远程会诊，提升临床诊治能力。三是鼓励社区卫生服务中心拓展业务，形成自身特色，缓解二、三级医院就诊压力。
记者：随着5G网络通信、智能硬件、云计算等新技术的发展，以信息化医疗服务为核心的“智慧医院”也成为我国现阶段及未来医疗卫生机构的主要发展方向。2021年10月14日，国家卫健委、中医药管理局联合印发《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》，提出重点建设“三位一体”智慧医院。根据“三位一体”的要求，基层医疗机构智慧医院建设的内涵主要包括面向医务人员的“智慧医疗+公共卫生”（电子健康档案），面向居民和患者的“智慧服务”，以及面向管理人员的“智慧管理”。对居民提供全生命周期的健康管理与服务，要求基层医疗机构不仅在不同服务场景的各个环节实现全民电子信息化，且要求医疗信息实现基于区域平台和省市级平台的跨机构、跨行政区域的信息共享，并确保医疗安全以及医疗信息安全。在基层医疗机构建设电子健康档案、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院，如何与分级诊疗有机联系，达到“小病在社区、大病进医院、康复回社区”？
陈芳源：目前基层医疗机构智慧医院建设与运行存在主要问题如下：一是顶层设计不完善。针对基层医疗机构智慧医院建设尚无权威、统一、明确的技术标准，缺乏“三位一体”的框架体系建设。半岛真人二是信息化应用欠佳。基层医疗机构中分诊叫号、诊间支付、预约就诊等服务应用较多，互联网医院、网上签约等服务应用较少；二、三级医院与基层医疗机构之间的数据共享和资源通道未打通，实现上下转诊、区域协同、内外协同能力欠佳。三是智慧医院评价体系未健全。基层医疗机构智慧化医院信息平台的评价体系尚未健全，对如何加强区域“面”联通，紧紧围绕医联体、家庭医生服务、远程医疗等分级诊疗重点工作的指数评价；纵向贯穿二、三级医疗机构，横向联通社区居民健康信息平台等尚未建立，缺乏分级诊疗的考评机制。
强化政策支撑，优化顶层设计。基层医疗机构智慧医院的健康有序发展需要加强框架体系建设，摒弃“野蛮式”快速发展，而采取循序渐进的策略，立足整体，辐射局部。因此，制定基层医疗机构智慧医院“三位一体”的建设标准，形成科学完备的智慧医院顶层设计，自上而下地加强基层医疗机构智慧医院建设指导，是当下推动基层医疗机构智慧医院建设发展的重点。
注重应用场景，提升智慧医院服务能力。面向社区实际需求，整合服务资源，使基层医疗机构智慧医院发展以“以人为本、以服务为核心”发展模式 ，多场景应用，提升智慧医院服务能力。通过发挥信息化的支撑作用，打通二、三级医院与基层医疗机构之间的数据和资源通道，真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗模式。
构建评价体系，推动分级诊疗落实。加强智慧医院评级及互联互通标准化成熟度测评，进一步推动各区域基层医疗机构的信息平台标准化建设，促进基层医疗机构智慧医院有关功能的建设发展。通过数字化健康信息平台的建设及“互联网+”等新技术与分级诊疗业务的融合创新，运用信息化手段考核分级诊疗的相关运作指标。
记者：2月下旬，新一轮“徐汇区—中山医院”医疗联合体建设开启。未来5年中，将坚持“输血”与“造血”相结合，促进医联体可持续发展，继续以管理为纽带、医疗技术为核心、医院文化为灵魂、互联网络为桥梁，进行全方位融合：徐汇区中心医院在日常管理中对标中山医院标准，全面实施医联体同质化管理，以推动高质量发展为目标，促进现代医院管理制度体系完善。按照区域规划，斜土、枫林、徐家汇、天平、湖南、长桥、凌云、华泾镇社区卫生服务中心纳入医联体，探索与社区卫生服务中心构建整合型医疗服务体系。值得注意的是，在之前的第一轮合作中，徐汇区中心医院所设全科国家住院医师规范化培训基地结业通过率达100%，人才培育高地初现。如何切实加强医务人员医疗服务能力培训和临床实践，建立自上而下和自下而上双向培训工作制度，促进全科医学人才流动，进而提升医疗技术能力和水平？
潘志刚：2011年国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出到2020年基本形成规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2—3名全科医生。后续又陆续出台很多政策，扶持全科医学发展医疗保健。上海2010年率先开展19个专科的住培医师制度，包括全科住院医师。2013年，为了改变全科住培医师被二、三级医院其他专科“截留”问题，上海市卫健委出台文件规定：二、三级医院不得招聘参加全科医学科（含中医全科）培训的合格人员。这一规定在当时促进了全科住培医师下沉社区工作，充实了基层社区卫生服务中心的全科医生力量。
为了促进基层卫生服务提能、增效，吸引群众下沉社区就医，必须让更多的二、三级医院的力量对接社区。因此，国家卫健委办公厅2018年印发了《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》，要求承担全科住培任务的综合性二、三级医院2019年底前必须设立独立的临床全科医学科，这使得二、三级综合性医院也对全科住培医生有了需求。
无疑，国家和上海对全科医学发展的总目标是一致的，都是促进基层卫生人才队伍建设，强基层、保基本。但目前上海的全科医学发展出现了一个瓶颈：二、三级综合性医院并未全面实现国家卫健委要求，成立独立的全科医学科，即使已经成立全科医学科的医院，存在全科资质的住院医师招聘困难的问题。究其原因，是根据2013年上海市卫健委文件，“二、三级医院不得招聘参加全科医学科（含中医全科）培训的合格人员”。这一规定直接造成二、三级医院全科住院医师招聘难，也间接造成了上海二、三级综合性医院对社区的扶持力度受到影响。
那么，以目前的实际情况，二、三级综合性医院吸纳全科住培合格医师，是否会影响上海基层卫生人才流失，导致上海基层卫生服务水平下降？答案是否定的。
目前，上海基层全科医师人数目标基本达成，全科医师基数已达平台期。2019年上海每万人口已经有3.59名全科医生，超过了国家要求2020年每万人口2.0全科医生的目标，社区卫生服务中心对全科医生的需求也达到一个相对平缓期。上海的全科医学具备了从“数量增长”向“高质量发展”的人才底气，这个“高质量发展”，就是完善和推进二、三级综合性医院全科的人才队伍建设，为不远的将来通过二、三级综合性医院全科医学科为纽带，发挥二、三级医院的临床诊疗能力与教学能力，长远促进上海社区人才队伍建设，提升基层卫生服务能力打下扎实基础。与此同时，上海各全科临床住培基地均反馈“招生（满额）难”，如果开放二、三级医院可以招聘全科规培合格的住院医师，有利于吸引优秀医学人才进入全科医学领域。
为此建议，上海市卫健委调整2013年的有关政策，允许全科住培医生获得合格证书后，在社区工作两年后，可以到二、三级综合性医院（非专科医院）应聘全科医学科岗位（非其他专科岗位），以促进全科医生人才流动，助力二、三级综合性医院的全科开展针对社区的医教研工作更有针对性。
记者：目前，不少医院根据《上海市卫生健康发展“十四五”规划》和《上海市委上海市人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》中关于促进中医药传承创新发展在民生领域的积极作用的要求，开始试点中医传承诊疗中心、中医传承门诊等医疗服务新模式。如何更好地通过传承海派名医精华，集聚海派名家优势，更好地服务于大众？
张伟滨：中医传承诊疗中心、中医传承门诊等医疗服务新模式，在一定程度上满足了患者对高质量医疗服务的需求，是一个值得肯定的发展方向。但存在不少问题，有待改进。
体系建设尚有欠缺。中医传承诊疗中心的模式是汇集多个中医流派于一处，依托流派融合的优势互补，提供优质的就医资源，因此其顶层设计与体系建设至关重要。目前中医传承多以家人世传和师徒传授为主，流派之间的融合共生不明显，存在着聚而不合的情况。诊疗中心大部分设立在三级甲等医院，未能在更大范围内形成中心、副中心、分中心的分级诊疗体系，无法发挥引流与分流作用。
功能定位仍需优化。目前中医传承诊疗中心功能较为单一，其主要表现为以不同流派的日常门诊为主，流派间的学术壁垒较为明显，未能完全发挥流派间的理论和临证诊疗融合优势，学科发展及人才培养未达到1+12的效果。上级主管部门或医院对诊疗中心的功能定位也大多没有明确要求，亦缺乏相关资源配套。
人才配备有待完善。目前中医传承诊疗中心的各流派均有一定的人才供给与保有量，但数量上仍无法满足医疗需求。缺乏合理有效的人才评估机制和激励机制，导致人才配备不完整，同一学科不同流派间的无序竞争也往往间接导致人才的流失。
品牌影响还需提高。目前中医传承诊疗中心的品牌影响尚未形成气候，患者对不同流派的治疗特色无法明确辨析，缺少系统的求医路径，诊疗中心优势也未得到有力宣传。诊疗中心对患者的前期分诊、过程引导及后期随访缺少全面评估与监督，无法明确量化诊疗中心的优势与成效，也在一定程度上弱化了诊疗中心的大众影响力。
依托适配主体，尽快建立体系。海派中医传承诊疗中心要借鉴分级诊疗和医联体等模式，在不同行政区域、不同层级的医院之间尽快建立体系，形成“一总多分”或“一超多特”的节点网络。建议由德高望重的国医大师牵头，设立相关中医传承诊疗中心，将同专科不同流派的传承人汇集于诊疗中心，并在不同医联体成员单位如二级中医医院、社区卫生服务中心设立分中心，形成完整的树形架构。
依托聚集优势，精准完善功能。海派中医传承诊疗中心要以定期坐诊、教学、科研等模式进行传帮带，将不同流派理论与临证经验互为融合，形成具有多个流派优势、机理清晰、特色鲜明的诊疗方案，提升中医临床诊疗水平以及中医药综合服务能力。应不同于传统的特需或名专门诊，而是集名中医师承、名中医工作室、人才研修项目及研究生教育等多种模式为一体，大力推动了骨伤流派的传承创新。
依托多链融合，加快培养人才。海派中医传承诊疗中心要依托人才链、技术链、需求链和创新链的融合，加快人才培养，满足诊疗中心的人才需求和创新要求。应将上海各大伤科流派传承人汇聚一堂，建立名老中医经验数据库，并通过导师组的模式，培养能够融会各流派特色的人才，探索建立区域专科流派传承模式，就是值得效仿的举措。
依托品牌效应，提升服务质量。海派中医传承诊疗中心要注重品牌打造，以品牌来提升医疗服务质量。在自身建设方面，要做大做强名老中医及其流派的自我发展和流派间的共生发展，提升海派中医的整体影响力。在服务患者方面，要通过线上线下相结合的方式，不断优化筛选分诊、预约登记、审核、挂号通道、诊疗时段、便捷复诊、中药配送、微信随访等诊疗环节，提升患者就诊效率，突出集中全覆盖的诊疗优势，并提供医、养、康一体化咨询服务。
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