医疗保健五篇半岛真人

　　家里有人头疼脑热不舒服，一个传呼或电话，就会有社区全科家庭医生上门诊治；家里有了久病不愈的老人，就会有社区家庭医生定期上门为其检查、打针，并指导服药和进行基础护理；家里有了小孩，社区家庭医生会为其打防疫针、喂药防病。此外，社区的全科医生还会定期上门指导居民的衣食住行，并将所有居民的健康状况记录在案，定期研究，随时指导他们如何防病……这种崭新的全科医疗保健模式目前正在上海、北京、天津、广州等省会城市蓬勃兴起。

　　以上海为例，“小病在社区，大病进医院”的就医方式已蔚然成风。据有关部门的统计数据表明，上海市47%的病人得以享受“近在咫尺”的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等社区卫生服务。上海市为大力发展社区卫生事业服务，投入资金，构筑了覆盖整个市区的卫生服务网络，以尽力保证一个街道拥有两个社区卫生服务中心，每1万至2万人口拥有一个社区卫生服务点。社区卫生服务中心积极推出“户籍制家庭预防保健服务”“合同制家庭医生服务”“家庭病床”“手机呼叫”“上门护理”等形式多样的服务；同时，为确保社区老年医疗护理，全市共设有七所老年护理院、3900张老年护理床位。社区卫生服务中心80%的床位也主要用于收治社区老年病人。社区还建立了居民健康档案，中心城区65岁以上老年居民的健康档案率达92%。

　　1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议。同期，首都医学院的全科医生培训中心正式成立。近些年来，全科医学得到迅猛发展。全科医学融合了临床医学、行为医学、社会医学、社区医学以及医学管理等专业知识和技能，用以指导家庭医生胜任所从事的这种新型的医疗保健工作。全科医学制度的优越性主要表现出“六大功能”与“七个特点”。

　　六大功能：提供高品质的医疗保健服务；提供各种健康检查及详细的健康报告；提供疾病的预防及诊疗服务；提供随时掌握病患病情和相关应对的服务；提供医学新知及健康最新尝试；提供家庭危机处理和家庭疾病照顾。

　　七个特点：由病人来院找医生变为医生主动进家庭，成为家庭健康顾问；由单一专科门诊变为健康需求的“六位一体”（预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育）综合服务；由服务对象不固定变为有针对性的为建立契约合同的家庭、分管责任区人群提供定向服务；由定时门诊变为24小时随时服务；由混合诊室变为提供家庭式单人诊室；由传统的问答式变为辅以计算机开展的网络服务；由单一的门诊应诊服务变为提供预约，包括负责双向转诊，提供全面服务，使病人得到及时、有效、优质、低耗的医疗服务。

　　对于来自美国的游客而言，古巴是一个让人迷惑的国度。在古巴街头，美国生产的汽车随处可见，但是即使是最新款式也全都制造于上世纪五十年代。银行卡、信用卡以及智能手机在古巴都无法使用，而互联网几乎不存在。与此同时，古巴的医疗保健体系显得并不真实。古巴拥有太多的医生，每个古巴人都有一位家庭医生。在古巴，所有的医疗都完全免费，并不需要事先审批或者共同付费。尽管古巴的经济资源非常有限，但它的医疗保健系统却解决了一些发达国家尚不能解决的问题。

　　在古巴，家庭医生与护士以及其他医疗工作者一起向患者小组提供初级医疗保健和预防服务。在城市地区，每位家庭医生要负责大约1000名患者，患者和医疗服务提供者一般生活在同一个社区中。古巴没有电子健康档案，纸板文件夹中的手写医疗记录很简单，与美国五十年前的医疗记录相似。但是古巴医疗系统的信息量却惊人地丰富，并且信息更加注重人群健康的管理。

　　医疗体系将所有的患者依据其健康风险水平分成Ⅰ～Ⅳ四级。举例来说，吸烟者一般处于Ⅱ级，而患有稳定的慢性肺部疾病的人群则处于Ⅲ级。社区诊所需要定期向地区进行报告，报告内容包括处于各级风险水平的患者人数，以及患有诸如高血压（控制良好与不好）、糖尿病、哮喘等疾病的人数。此外，还需要对免疫接种、子宫颈涂片检查的时间，以及需要进行产前护理的孕妇等各种情况进行报告。

　　每位患者每年都将接受一次家访，而那些患有慢性病的患者将会接受更频繁的访问。在必要情况下，社区团队会将患者推荐到地区综合医院进行专业评估，但他们会返回社区团队继续治疗。例如，社区团队负责让结核患者接受指定的抗菌疗法，并进行痰液检查。通过出诊和与家庭成员讨论来解决有关治疗依从性、疾病随访甚至避孕失败等问题。为了控制诸如革登热等蚊虫传播的感染性疾病，当地的卫生团队会逐户进行检查，并教育人们清除积水。

　　这一结构紧凑、以预防为主要目标的医疗体系产生了积极的效果。古巴的疫苗接种率和婴儿出生时能得到高技能医护人员照料的比例都处于世界最高之列，古巴的新生儿死亡率也已经从上世纪五十年代的80‰降低到现在的不到5‰，甚至低于美国。其78岁的人群平均寿命也几乎与美国相同。尽管古巴的产妇死亡率仍然高于发达国家，但在加勒比海岸国家中已经算得上中等水平。

　　这些健康成果的改善很大程度上是营养水平和教育水平进步的结果。古巴居民的识字率高达99%，健康教育是其强制学校课程的一部分。近期，古巴重点推进人们对男性同性恋的接纳程度，改善男性同性恋群体对治疗的接受度与依从性，从而降低性传播疾病的发生率。尽管社区医疗团队表示很难解决吸烟问题，但是由于香烟不能再凭借按月供应卡获得，古巴的吸烟率得到大幅降低。古巴坚定地鼓励避孕，避孕措施完全免费。虽然流产是合法的，但是流产被视为是一种预防上的失败。

　　同时，我们并不应该将古巴的医疗体系传奇化。古巴的医疗体系在设计上并没有考虑到消费者的选择和个人行为。古巴没有可供选择的私人支付的医疗系统。在古巴，医生可以从政府得到住房和食物等福利补贴，但是其每个月的工资仅有20美元。医学教育是免费的，而且医生在古巴也非常受尊敬，但是却不可能获得个人财富。在社区医疗诊所，会有标志告诉患者他们所获得的免费医疗实际上需要付出多少成本，但是并没有市场力量来推动效率。

　　正如从古巴的医疗和公共卫生专业人士那里所了解的一样，医疗资源实际上是非常有限的。一位来自古巴南部港市西恩富戈斯的肾病学家列出了该省需要进行透析的77名患者，但可提供透析治疗的资源相对这个基数的比例，大概为美国的40%，仅与美国1985年的比例相似半岛真人。在古巴医学院校学习的美国学生则表示，古巴的手术室运转快速且高效，但是缺乏技术。在古巴，通过互联网获得的信息很少，一位医学生表示，他们每周拨号上网访问的时间被限制在30分钟以内。这种限制，与很多影响发展的资源限制一样，被归罪于美国长久以来对古巴进行的经济制裁。

　　作为美国对古巴实行的严格经济制裁的结果，古巴发展了自己的制药产业，现在其制药产业不仅可以制造出基础处方中的绝大数药物，而且还成为一项出口行业。古巴将大量资源投入到生物技术专业发展中，以实现同发达国家的竞争。在所有的主要专业领域，古巴都有自己的学术期刊，其医疗卫生的领导层也强烈地鼓励医疗卫生领域研究工作和成果发表，并鼓励加强同其他拉丁美洲国家在医学上的联系。

　　按照卫生部《产前诊断技术管理办法》（中华人民共和国卫生部令第33号）（以下简称《管理办法》）和《**省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》（粤卫〔〕121号）（以下简称《实施细则》）的有关规定，决定开展首批产前诊断技术服务医疗保健机构申报审批工作。现将有关事项通知如下：

　　《实施细则》实施前已经在本省行政区域内开展产前诊断相关技术服务，在组织设置、专业技术、业务范围、人员配置、房屋场所、设备配置、内部管理等方面符合《管理办法》和《实施细则》基本要求的医疗保健机构。半岛真人

　　（一）人员资格认定：相关人员获得省级卫生行政部门认定的产前诊断技术人员资格；

　　（三）提交申请材料：提交相关申请材料（请登陆**省卫生厅网站自行下载申请表，网址），随自查报告一并报**省卫生监督所大厅（）；

　　（四）审批：省卫生厅按照有关审批条件，结合专家评审意见，对申报机构进行审批。

　　审批通过的医疗保健机构取得《母婴保健技术执业许可证（产前诊断项目）》，方可由经资格认定的医务人员在法律法规和伦理原则许可的范围内开展产前诊断技术服务。

　　经自查认为有差距的单位、在《实施细则》实施后开展产前诊断技术服务的医疗保健机构，应向省卫生行政部门提交书面筹备报告，我厅将给予书面指导。

　　近期我厅将组织开展人员资质认定工作，认定的方法以考试形式进行。具体如下：

　　取得执业医师资格或相应卫生专业技术职称，拟从事产前诊断技术服务的，遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传、分子遗传五个专业的技术人员。

　　1、书面考试：初定**年3月31日，具体考试地点将在省卫生厅网站公布，请各申请单位留意。

　　法律法规包括：《母婴保健法》及其实施办法、《**省母婴保健管理条例》，卫生部《产前诊断技术管理办法》及配套文件、《**省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》及其配套文件。

　　基础理论包括：卫生部《产前诊断技术管理办法》的配套文件、《**省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》的配套文件中涉及的专业内容。按照专业分为遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传、分子遗传等五种书面考试题。

　　由所在医疗保健机构统一报名。申请单位按遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传、分子遗传五个专业统一填写《产前诊断考核申请表》（见附件），并于**年3月15日前报省卫生厅基妇处（地址：南路17号；邮编：；联系人；电话：）。经审查后，我厅将报名回执反馈申请单位。

　　商业健康保险机构在设计医疗保障产品时，政府医疗保险计划的基本内容为必备项目半岛真人，各机构还可根据自身情况增加牙科、视力、疾病管理（护士服务、预约）等一些特色保障项目，供参保人自由选择。政府按人头支付基本项目，非基本项目则由参保人额外负担。以商业健康保险机构参与政府医疗照顾计划（Medicare）为例，商业健康保险机构提供的联邦医疗保险优先计划（MedicareAdvantage，简称MA）不仅涵盖Medicare所有项目医疗保健，而且附加了诸如一些慢性疾病的附加保障项目，为了增强制度的吸引力，额外项目往往价格较低。此外，为有效提高人们的健康水平，MA还强调加强健康管理和疾病管理。不仅MA项目内容有所增加，投保人还可在Medicare和MA中自由选择。

　　英国是国家医疗保险模式的典型国家，提供从摇篮到坟墓的保障，不仅保障项目全面，而且收费低廉或完全免费。其医疗保障体系以国民健康服务体系（NationalHealthService，简称NHS）为主，商业健康保险是国民健康服务体系的重要补充，主要针对高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要为国民提供免费或近似免费的全方位医疗服务。制度建立之初的确积极改善了英国人民的健康状况，受到国民一致的好评。但同时，政府的过多干预增强了制度公平性的同时，削弱了医疗服务效率。20世纪80年代，为了鼓励竞争，改变医院服务效率低下的局面，英国政府充分发挥政府与市场的作用，积极探索国民健康服务体系的市场化运作模式。

　　为了弥补英国整体医疗资源的不足，英国政府积极采用政府外包服务采购(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,简称FESC)，将国民健康服务体系的管理服务进行外包，由符合条件的商业保险机构承办。政府相关部门负责审查商业保险机构。一般信誉好、资质优的商业保险机构才有资格承办，并根据不同的资质，提供不同的服务。如有些商业保险机构只提供政策咨询评估、购买服务具体组织工作等简单的、辅助；有些商业保险机构凭借雄厚的实力可完全承担所有管理服务。一般商业保险机构只提取相应的管理费用，不承担经营风险。

　　为提高本国医疗服务的质量和效率，引进先进的管理技术经验，英国政府采取公开招投标的方式，引进国外知名公司加入英国国民健康服务体系外包服务采购计划。目前，美国安泰、美国联合健保、美国恒诺、英国保柏等14家公司通过竞标加入英国政府外包服务采购计划。这些专业健康保险机构通过提供以下四项服务提供高质量和高效率的健康保障，主要有：一是评估现有医疗保障制度中存在的问题和发展前景，为其提供未来改进的建议；二是通过承包和采购政府医疗保障计划的方式，完全承担医疗保障服务；三是通过审查医疗服务流程，规范医疗行为、控制医疗成本；四是利用商业健康保险机构的数据库网络平台进行分析，加强绩效管理。

　　德国是社会医疗保险模式的典型国家，由国家法律保障实施，一般由雇主和雇员共同缴费，实行家庭保障。德国医疗保障体系包括法定医疗保险和商业健康保险，以法定医疗保险为主，商业健康保险作为法定医疗保险的有益补充，目前覆盖人群约为830万，占总人口的10%左右[3]。近年来，人口老龄化、医疗技术进步以及医疗偿付制度的缺陷（对供需双方的费用节约缺乏激励机制）等导致德国医疗费用急剧增长，这成为德国医疗保险制度的主要问题。为解决上述问题，德国政府推行了一系列改革，具体举措如下：

　　德国医疗保障体系中，法定医疗保险与商业健康保险协调发展，两者界定清晰，权责分明。按照投保的强制性和自愿性，德国法定医疗保险的投保人分为义务参保人、自愿参保人两大类。对于义务参保人而言，参加法定医疗保险是一种强制义务，并不考虑本人以及雇主意愿。自愿参保人可以在法定医疗保险和商业健康保险两者之间选择一种。为防止医疗服务过度使用，法定医疗保险设有许多限制性规定，这为商业健康保险留下了较大的发展空间。部分参加了法定医疗保险的人群，还愿意购买商业健康保险的补充产品。由此可见，商业健康保险不仅可以为未参加法定医疗保险的高收人人群、自由职业者提供基本医疗保障，还可以为已参加法定医疗保险的人群提供补充医疗保险，满足更高的医疗保障需求，商业健康保险是德国医疗保障体系的重要组成部分。

　　1.将竞争机制引入疾病基金会法定医疗保险由政府负责立法和政策上的宏观调控，不直接干预医疗保险具体操作，也没有统一的法定医疗保险经办机构，而是全权交由疾病基金会经办。传统的疾病基金会是按区域或行业组建的，是准公共机构，依靠从基金收入中提取管理费维持运转。参保人不能自行选择，各基金会之间也缺乏竞争。为破解这一垄断局面，控制医疗费用，1996年，德国政府在疾病基金会中引入竞争，主要体现在：一是投保人可以自由选择(一般每三年选择一次)疾病基金会，并在不同的基金会之间转换[4]；二是鼓励小规模的、地方性的疾病基金会兼并，以发挥规模优势；三是允许各基金会以特色服务、附加保障项目等作为竞争手段。各基金会可以根据投保人的偏好制定不同的收费标准与保险计划，并尽可能提供更多的、可供选择的服务形式和收费方案。2.建立风险结构补偿系统[5]为了规范商业保险公司间的竞争，避免出现由于自愿选择带来的逆向选择现象，德国建立风险机构补偿系统（RSA），所有商业保险公司的保费收入集中在一个“保费池”中，由一个联邦机构管理。根据每个投保人的年龄、性别和疾病风险等加权因素，每个医疗保险公司可以从该“健康基金”中获得一笔等于该风险群体平均治疗费的费用，并且商业保险公司需要依法在公司内部单列与政府合作的非营利业务。此外，根据德国监管要求，只有专业健康保险机构才可以销售健康保险产品。允许商业保险机构与法定医疗保险机构(即各类疾病基金会)提供相同的保险项目，平等竞争。居民可依据个人收入状况在法定医疗保险和商业健康保险之间进行选择。

　　借鉴美、英、德三国实践经验，可以看出，无论是实行哪种医疗保障模式的国家，都非常重视市场在资源配置中的作用，但完全交由市场来运作是不可取的，容易造成“市场失灵”，还需政府这支“看得见的手”加强宏观调控。通行做法是政府负责构建制度基本框架，而框架内相关内容交由市场来填充。值得注意的是，政府与市场在资源配置中无缝衔接的前提是对自身的优势与劣势有清晰认识，为此需要明确各自在医疗保障领域的定位，合理确定各自的职责范围。在我国，保险市场发育不够成熟，政府始终要发挥主导性，负责制度的制定和监管，而在经办服务内容和方式方面，可充分发挥市场优势，多做探索和尝试，较大程度地提高效率。

　　参与医疗保障项目的政策法规首先，制定商业保险机构准入法规。包括经营健康保险的时间，人、财、物的配置，财务情况、信誉保证等方面。其次，建立健全招投标机制，规范招投标程序。最后，规范合同管理。在合同中应明确双方的权责、合作期限、商业保险机构盈利率，对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。此外，在选择商业保险机构时，可选择两家及以上保险机构，从而形成竞争关系。还可学习借鉴英国，引入国外经验丰富的保险机构，进而提升经办管理服务质量和效率。商业保险机构承办医疗保障项目，坚持保本微利原则，具有很强的公益性，政府应制定和完善税收优惠政策，给予鼓励和支持。

　　医生对于儿童的诊断方式及所需医疗设备与成人病患大相径庭。儿童无法如成人般确切描述病情致使看病时间拉长、情绪控制不如成人冷静，同时还须考量到父母焦虑的心情、儿童用药剂量及治疗方式与成人病患的差异、诊疗方式及医疗设备应依儿童需求制造、医事护理人员所需的耐心及细心均更胜成人病患。基于前述理由，传统小儿科普遍被视为吃力不讨好又赔钱的部门，也基于前述理由，凸显儿童专属医疗机构的重要性，将专业资源及儿童护理人力集中，以善待父母亲手中的宝贝、也善待社会未来的支柱。

　　有鉴于儿童医院设置的重要性，台湾“卫生福利部”于2013年3月修正关于儿童医院的“医疗机构设置标准”，并公告“儿童医院评核作业程序”及“儿童医院评核标准”，以完善儿童医院的相关规范。台湾“卫生福利部”于2013年10月公布的申设名单中有台大医院、台北及台中荣总、台北马偕、中国附医等五家北部及中部的医学中心，目前尚缺南部及东部医院，因此台湾“卫生福利部”将积极协调当地医疗机构参与建置儿童医院。

　　儿童医院申设名单中的台大医院在中华征信所近5年发表的TOP5000医疗保健服务业（见表1）营收排名均仅次于长庚医院、台北荣总，紧追其后，台北马偕医院在2008年至2011年排名第4，申设医院均为岛内颇具规模的医疗机构，台中荣总及中国附医则未参与排名。相较于经费与资源较为不足的私人医院或医学中心等级以下的医疗机构，较具规模以及医学中心级的医院更有能力及资源投入儿童医院的设立，一方面由此健全自身专科领域、树立儿童专业形象以与其他医疗机构区别，一方面提升其对于社会责任的重视，加强民众善意观感。