半岛真人澳大利亚人如何争取医疗保健权利

　　半岛真人半岛真人当前，澳大利亚的医疗保健体系被普遍认为处于“危机”之中。2022年2月和3月，新南威尔士州的护士和助产士举着自制的标语牌举行罢工，这与卫生部长布拉德哈扎德(Brad Hazzard) 声称医院正在“积极应对”的说法相矛盾。一位助产士说，几个月以来“简直就是地狱”。

　　尽管疫情的大流行是导致这次系统承受巨大压力的主要原因，但人们普遍认为，在此之前，医疗保健体系就已经面临着危机。毫无疑问，任何社会的健康和卫生保健首先取决于该社会的经济制度。本文不分析当下的危机是如何发生的，而旨在为读者提供一个历史视角，通过研究20世纪形成卫生系统结构的关键斗争，来了解我们依赖的这个体系。

　　资本主义将利润置于包括人类生命在内的所有事物之上，资本主义生产方式不但容易产生疾病，而且使工人阶级尤其受到损害。任何人群的健康状况总体上是好、一般还是差，取决于许多因素。基本要素包括是否能够获取营养食品和优质住所，但在以营利为目的的系统中，大多数人无法保证这些必需品。从19世纪后期开始，在工业化国家，下水道系统的建设和清洁饮用水的供应的确改善了城市居民的健康状况，但严苛的工作条件又往往损害了健康。经济弱势与较差的健康结果密切相关。简言之，能否获得医疗保健和药物只是影响健康的因素之一。当经济系统（生产方式或工作条件）产生对健康有害的条件时，医疗保健系统应该预防和治疗疾病。在现实中，医疗保健系统则往往服务于统治阶级的利益。不过，统治阶级也需要大多数工人阶级身体健康，才能让他们继续工作和培养下一代工人。

　　在资本主义框架内，医疗保健有不同的组织方式，公共和私营部门的参与程度各不相同。借鉴卫生系统专家 Gwendolyn Gray 对不同类型系统的概述，区分医疗保健的筹资和提供各由谁提供，以确定系统究竟掌握在私人还是政府手中。

　　第一种，国家医疗服务体系（NHS）。医疗筹资和服务提供都为公共控制，即医院和医疗服务由公共出资和提供。医院公有，医生通常是受薪雇员或与国家签订合同。每个人都可以免费（或以低价）获得所需的医疗和住院治疗，服务由税收资助。例如，在瑞典和英国运行的卫生系统接近于这一模式。

　　第二种，在私人保险占主导地位的地方，医疗保健的提供和融资都掌握在私人经营者手中。医生通常是私人执业，医院是私人所有，医疗服务提供者向患者收取费用。从理论上讲，私人健康保险为个人或其雇主提供了一种预付医疗保健费用的方式。然而，费用往往很高，乃至一部分人口因为无法负担保费而没有保险在工业化国家通常超过15%，还有一部分人保险不足。公共财政并非没有作用事实上，格雷指出，如果没有纳税人的大量补贴，私人医疗保险系统就无法运作但政府几乎没有控制权。美国的系统就是按照这些路线运作的。

　　第三种，医疗保健服务由私人提供，但资金为公共控制。资金通常来自于居民对公共保险的缴款税收。作为主要或唯一支付者，政府可以对医疗成本进行高度控制。所以，患者的就医成本，以及在治疗过程中发生的经济障碍，通常会被消除或保持在较低水平。加拿大和大多数欧洲国家的卫生系统最接近这种模式。

　　今天，澳大利亚的医疗保健服务由私人和公共提供者混合提供，主要由公共筹资提供资金。我们没有全民医疗保健，而是介于私人保险和公共保险模式之间的医疗保险体系。Medicare（澳大利亚医保卡）由健康保险委员会管理，是一项不太普及的国民健康保险计划。与此同时，它还经营着一个庞大的私人保险部门，该部门得到大量公共补贴。

　　从全科医生(GP)诊所到药房再到专科医生，大多数医疗保健提供者都是私营企业。医院是主要的例外：其中大部分公立，由各州和领地经营。某些情况下，公共实体与私人运营商竞争，例如在南澳大利亚的病理学领域，SA Pathology 在 Covid 大流行期间勉强逃脱了私有化。增加复杂性的是，为医院和其他公共卫生服务提供资金的责任由州政府和联邦政府分担。要的是要，医疗保健在这个国家被视为一种商品，而不是一项人权或公民权利。尽管医疗保险在一定程度上缓和了这一事实，但获得医疗保健的机会还是取决于一个人的经济能力。相比之下，利润在这个体系中几乎是有保障的，其基础是对资本家慷慨的公共补贴。

　　（译者注：澳《健康保险法》规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗，一些慢性病的手术可能需要排较长时间的队，同时免费医疗一般也不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。因此，一些中高收入阶层都愿意购买私人保险以期获得更好、更快捷、更有效的医疗服务。）

　　医疗保健系统的形态经常被视为利益集团竞争的产物。该概念框架提供了一个合理的起点，但这种分析忽略了这些群体的阶级地位。本文应用马克思主义方法，研究阶级斗争如何塑造现代医疗体系。文章集中讨论主要参与者在冲突中的作用即主要政党和医生组织并且还关注有组织的工人阶级的干预。这里考虑的主要参与者是：捍卫资产阶级利益的自由党；澳大利亚工党（ALP），它被理解为“资本主义工人政党”，即一个以工人阶级为基础，但致力于为国家资本家的利益治理澳大利亚的政党；以及有组织的医疗行业，它保护了医生作为中产阶级群体的利益。文章对保险公司、医院董事会、公共服务部门和州政府扮演的角色没有进行充分讨论。

　　文章考察了澳大利亚现代医疗保健系统的发展历史。主要涉及联邦政治层面的斗争，从科廷和奇夫利政府的改革努力以及遇到的阻力开始。第一部分分析了澳大利亚为什么没有国家卫生服务。其次，文章涵盖医疗保险政策的斗争，这解释了当前系统是如何出现的。随后，集中讨论了1960年代末至1983年的事件：惠特拉姆引入医疗保险公司Medibank，弗雷泽对它的反制，以及工会的抵抗，再然后霍克重新引入全民健康保险。最后，记述了护士的反抗活动，探讨有组织的工人行动如何对系统产生影响。

　　在澳大利亚，患者有需求一般会先联系全科医生，由他们提供初级护理。此后，可能涉及一系列其他医疗专业人员。例如，全科医生可以：

　　如果诊断出严重疾病，患者可能需要在医院进行专科治疗。如果需要手术，在没有生命危险的前提下，一般会被列入等待名单。危重病人通常会直接去医院，获得紧急照料。

　　以上每一个步骤都是需要支付金钱的商品，患者至少要为部分费用自掏腰包。即使是医疗保健卡持有人也必须向药房支付药费，尽管大部分费用由联邦政府通过医疗保险支付，而医疗保险由税收收入提供资金。重要的是，医保卡还承诺其被保人有资格作为公立医院的患者享受免费医院服务。政府补贴的服务在医疗保险福利计划(MBS)中逐项列出，其中还列出了每项服务的名义成本（称为计划费用）。医疗保险向提供者支付部分或全部计划费用。系统对患者有一个陷阱：医疗服务提供者不必将他们的收费限制在MBS计划费用内，事实上他们可以而且确实收取更高的费用。

　　公共和私人保险的并行运作有效地巩固了两级医疗体系。那些依赖保健卡的人并没有为他们可能需要的所有医疗服务投保：例如，大多数牙科不在保健卡的承保范围内。由于公立医院长期削减成本，公立医院患者等待安排手术的时间过长。然而，私人患者可以付费以避免排队。

　　在十九世纪，各种从业者在澳大利亚提供初级保健服务，通常以按服务收费的方式提供。从 1870年代到20世纪中叶，许多工人通过互助协会获得医疗服务。成员定期向协会捐款预付基本医疗费用，协会则与医生签约。该系统在1890年代和1930年代的经济萧条中承受了巨大压力，这为各州提供干预以补贴服务提供了动力。

　　医院最初是小型机构。公立医院的目的是照顾生病的穷人，但他们在治疗方面几乎无能为力。在新南威尔士州和维多利亚州，大多数是作为慈善机构成立，由富有的捐助者认捐，而有些则由宗教团体建立。即使在那个时候，捐款也不足以维持这些医院，殖民当局因此捐助部分资金。随着医院护理的改善，对治疗的需求和运营成本也随之增加。随着医院越来越依赖公共资金，医院被归为公有制。

　　20世纪20年代开始，公立医院转型并成长为大型机构。这种转变是由外科手术、药物和技术进步带来的。第一次世界大战后，军队医院开发的技术和X光机等设备被引入公立医院。公立医院成为实践和教授医学专业，以及提供最先进护理的场所。在那之前，公立医院只收治那些需要施舍的病人，这些病人需通过严格的经济状况调查，无需付费。但是治疗的改进带来了新的需求，即扩大到那些不会寻求或没有资格作为慈善案例获得护理的患者。

　　对此，各州反应不同。在新南威尔士州和维多利亚州，医院允许医生在付费的基础上收治私人病人，同时继续为经济较差的病人提供慈善治疗。对于那些经济能力适中，既不能享受慈善服务，又无力支付私人费用的人来说，高昂的费用阻碍了他们的治疗。相比之下，在塔斯马尼亚和昆士兰州，州政府加强对公立医院的控制以应对系统性财政短缺，并在扩大准入的同时，排除私人诊所并废除慈善治疗。在昆士兰州，工党接管了医院，但在塔斯马尼亚州，非工党政府也参与其中，而且都是出于务实而非意识形态的原因。

　　直到1940年代，联邦政府才开始介入医院。此前，在澳大利亚联邦，医疗保健主要由各州负责，而联邦政府负责检疫。1942年，作为加强战争努力的一部分，科廷工党政府成功获得了统一的征税权。这造成了纵向的财政失衡：虽然各州仍然负责医院所需的大笔支出，但联邦政府已经接管了收税权力。1946年，奇夫利政府将免费公立医院治疗扩展到昆士兰州以外的所有州和领地，但并没有实施全国统一的卫生系统。因此，联邦对医疗保健的参与继续并巩固了公私混合的卫生系统。这种结构也一直持续到今天。

　　1940年代，在经历了大萧条和第二次世界大战的苦难之后，人们普遍期望变化，工党政府推行的医疗改革正是在这一背景下进行的。这一改革并非工党所谓的激进主义产物，而是各方政治力量的某种共识，即联邦政府需要扩大福利。二战爆发时，澳主要政党均认为应该提供社会保障，包括扩大医疗保健的覆盖范围，尽管他们在如何组织社会保障方面存在分歧。非工党政府支持缴费型国家保险计划，并在1928年和1938年两次尝试引入这种计划。不过，第一次在大萧条时被搁置。

　　1938年的计划涵盖医疗保健、疾病和残疾福利、老年和寡妇养老金，由雇员和雇主缴款，以及政府提供资金。1938年的计划存在诸多不足，并引起了各方（包括农民、工会和工党）反对。自1912年以来，工党一直反对缴费计划，认为社会保障不应从工人的工资中收取，而应由整个社区通过一般收入支付。最强烈的反对来自医学界。主要医生组织英国医学协会 (BMA)的领导人原本同意计划，但其成员的反抗迫使他们撤回支持，理由是提议的付款不够。

　　为确保民众对战争努力的支持，二战为福利改革提供了更大的动力。主要政党在战争开始时就意识到民众对战争缺乏热情：工人阶级首当其冲地承受着1930年代大萧条的冲击，而且一战的惨痛经历还记忆犹新。所以，保守党和工党一致同意将战后社会服务作为主要目标。1941年7月，保守党首相罗伯特孟席斯成立了社会保障议会联合委员会(JPCSS)来为他们制定计划。

　　二战结束后，对经济萧条的恐惧加剧了工人要求提高工资和改善工作条件的紧迫感，罢工率激增。同时，人们普遍认为大众在战时的牺牲应该得到实质性补偿。种种原因，促使福利改革成为政府的重要议程。

　　此外，正如瓦茨的研究表明的那样，澳大利亚的福利国家是作为对战时经济至关重要的“新税收和财政政策的一部分”而发展起来的。1942年，科廷政府不顾各州的反对，夺取了各州的征税权，建立了统一的税收制度。然后，将税收扩大到大多数以前没有缴纳所得税的工薪阶层。1942年底，作为财政部长的本奇夫利面临着寻求额外税收的压力，既要为战争提供资金，又要削减平民开支以防止通货膨胀。为此，工党政府大幅降低了所得税起征点，并在1943年立即将直接纳税人的人数从80万增加到200万，以从除最贫困工人以外的所有人那里筹集资金。为了使这种反动政策更受欢迎，它与国家福利基金的基金会挂钩，该基金将获得新税收的 30%。因此，工党放弃了之前社会服务应由富人出资的立场，建立了一个主要由工人支付的制度。福利制度相当于工人阶级内部的收入再分配，而不是从老板到工人。

　　特别是在医疗保健方面，人们普遍预计工党将推出免费、全面的医疗服务。该党的纲领包括“公共卫生”（以及银行业和其他部门）的国有化。科廷曾表示，工党认为“原则上，国民保健服务应与教育一样对待。它们应该对社区的所有成员免费”。1941年10月，工党组建政府的几天内，新任卫生部长EJ Holloway也表示将医疗服务国有化。这些声明基本上被理解为政府将运行一个全国性的医疗网络，医疗服务将由受薪医生免费提供。这些建议不仅来自工党，而且同样来自一些公共部门。然而，由于医生组织主张希望私人医疗服务能够继续为有需要的医生和患者提供，所以他们将强制推行改革作为他们反对工党主要原因。

　　从本世纪初开始，医学界就期待对卫生系统进行深远的改革，但其内部也并非铁板一块。已经取得商业成功的全科医生和富有的专家通常对成为政府雇员持谨慎态度。主要为工人阶级地区服务的医生则看重稳定的合同与收入，并且对薪水制度改革持更加开放的态度。

　　实际上，1942年底，英联邦医学会维多利亚分部曾起草了一份带薪医疗服务的提案，理由是医疗专业人员制定的系统会比政府构想的计划更好。简而言之，工党在表示它打算将医疗服务国有化时，医学界也愿意提供支持（尽管不情愿）。但是，之后并没有建立起国有医疗保健体系，那么出了什么问题呢？

　　最早，是工党政府自己推迟了这一重大变革。1942年1月，霍洛威向医生承诺，“战争期间 [不会] 开设完整的受薪 [医疗] 服务”。这一承诺可能是出于政府需要安抚医疗行业的需要：澳大利亚军队中有多达三分之一的医生，其余的医生则必须保证民用服务。这一承诺，错失了建立国民服务结构的契机（以便离开军队的医生可以在战后直接进入）。1943年，BMA对改革的态度从不情愿配合转为反对，政府搁置了计划。

　　1943年8月，再次当选的科廷工党政府试图再次为战后医疗改革奠定基础。由于联邦政府直接实施国民保健服务更为直接，他寻求扩大联邦政府在战争期间的额外权力。但由于组织不善，面临一致反对。工党的保守派以“红色恐慌”为反对意见，指责政府独裁过度。失败后，工党放弃了医疗保健改革项目，转而采用现金支付来补贴现有服务。

　　政府认为，药物福利计划(PBS)是医疗改革的一个组成部分。然而，拟议的计划引发了一场前所未有的政治风暴。医学会与工党政府就该计划展开了激烈的斗争。它涉及高等法院对该立法的两次挑战、医学会的宣传活动以及医生几乎一致的。

　　起初，政府预计计划不会遭到医生反对，因为PBS对他们的执业影响微乎其微。工党希望免费为患者提供处方药。其中，有资格获得补贴的药物将列在称为处方集的清单上，其中将包括全科医生定期开出的所有药品。（但与新西兰不同的是，政府不会补贴每一种药，因为它担心成本井喷。）科廷政府从药房协会获得了原则上的同意。1943 年12月，它向医学会提供了该计划的详细信息。

　　然而，医学会以反对政府干预医疗实践为由，在几乎没有内部异议的情况下动员成员反对计划。即使大多数药物都会被涵盖，一些医生担心处方集的限制，医学会则将这种限制描述为一种缺陷。随着运动的进行，反社会主义的主题变得更加突出，因为医学会反对公众对医学的控制和医生的公共就业。

　　1945年10月开始：医学会指示所有成员退回未开封的新处方表格和处方集副本。只有大约180名医生（不到百分之二）加入了该计划以提供免费药物。

　　1947 年，新的《药品福利法》生效，新的斗争又开始了。医学会主要以三种方式进行反制：通过宣传、和另一项高等法院挑战。由于显而易见的原因，PBS 是一项非常受欢迎的措施，因此医学会宣布它不反对免费医疗。然而，在私人信件中，医学会主席表示，如果患者需要支付部分费用，则可能会更容易达成协议。与此同时，在报纸广告中，甚至有人荒谬地声称，任何使用政府表格开处方的医生都会“其私人诊所立即置于政府控制之下”。一些医生认为，与PBS的斗争是与“社会主义老虎”进行更广泛斗争的一条战线 名医生参加，新南威尔士州只有 11 名医生参加，而维多利亚州有 111名医生参加。医生作为一群中产阶级专业人士，正在采取反动的集体行动来捍卫他们的狭隘利益。

　　政府对几乎没有回应医学会的反制宣传。卫生部门官员对唯一支持PBS的文件来自澳大利亚感到沮丧。当澳大利亚工会理事会 (ACTU) 提出发起支持 PBS 的运动时，新任卫生部长 Nick McKenna 表示反对，坚称这会适得其反。1948 年 5 月，政府对拒绝参与该计划的医生进行了处罚。这给了医学会及其在司法系统中的反动盟友再次挑战该法案的合法性以理由。

　　1949 年10月，高等法院做出了对医学会有利的裁决。法院发现，在刑事制裁的支持下，使用政府处方的要求相当于“民事征兵”。这个可疑的决定，就像大约在同一时间拒绝银行国有化一样，反映了统治阶级深深的反工党情绪。不过，这一裁决并未使整个《药品福利法》失效，只是其中一个特定条款受到影响。工党原本决定在下一次选举之后再对这一情况进行处理，但事与愿违，工党败选。于是，新上任的孟席斯（自由党）果断取消了工党的医疗改革。这标志着这一时代围绕卫生系统的斗争暂时结束了。医生们集体组织起来，成功地阻止了免费医疗的普及。

　　自由党最终建立了类似的政府补贴计划，但仅限于一小部分药物，而且需要患者部分支付。这一计划没有受到医生反对。直到十年后，即1960年3月，该计划才扩大到涵盖所有药物。

　　虽然PBS的首次尝试受到，但工党政府引入了1945 年医院福利法案。该法案为每张占用的医院病床设立了每天6先令的联邦补贴。通过补贴，在全国范围内保障了公立医院公费病人的全民免费治疗。这是一项进步的成就：它显著扩大了公众免费获得医疗服务的机会，同时降低了所有患者的费用。然而，这是工党早期政策的大幅稀释版本。不过，政府为避免开支过大，无视了扩大公立医院容量的建议。这意味着基本上放弃任何为服务进行公共规划的尝试。

　　医院计划成功的一个要素，是因为它回避了矛盾在基本保持现状的基础上给予补贴。由于补贴平等地提供给私人患者，因此不会威胁到私人诊所。1946 年底，医生们报告说，经济状况调查的废除并未对他们产生重大影响。补贴现有服务的另一个好处是，政府避免了与天主教会对抗天主教会控制着相当一部分医院。州政府有一些阻力，但增加的联邦资金对他们具有很大吸引力。

　　计划于1946年初开始运作，所有州都在当年7月之前通过了授权立法。但这是一次短暂的改革：它只持续到1952年。

　　工党政府医疗改革另一个要素是医疗福利计划，主要用于补贴出院护理。这是在1949年底奇夫利政府即将结束时制定的。该计划与其早先的雄心壮志相去甚远。它规定患者和政府分担治疗费用，不要求医生参与，政府在任何服务规划中都不能发挥作用。这个最低限度的措施从未付诸实施。孟席斯政府几周后当选，并将其封存。

　　1941-49年，工党政府未能建立国家卫生服务体系值得进一步讨论。工党支持者无疑会认为1944年的公投结果和医学会的反对，是失败的主要原因。我以为，这两点都不足以解释问题。因为公投的失败并没有排除通过捆绑补助金实施医疗服务的可能性，政府正是通过这种方式成功引入了医院福利和控制结核病的计划。医学界的阻挠或许是更大的障碍。然而，医生之间也存在意见分歧，他们并不总是团结在医学会的背后。例如，在1918年塔斯马尼亚的医院人员配置纠纷中，许多人违背其指示接受了带薪职位。

　　最大的问题在于，政府在1944年公投失败后基本投降了。莎莉王尔德 (Sally Wilde) 在撰写有关 1946 年公投的文章时指出，工党“没有计划将医学国有化”可能是正确的。尽管无法证明政府无意，但可以明确地说，国家卫生服务不是其优先事项之一，因为它的重点是试图将银行业和航空公司国有化。因此，并不是政府在从根本上改革医疗保健的努力失败了，而是它没有认真地为之奋斗。医学会对PBS的胜利是对澳大利亚免费、全面的医疗服务的希望的最后一击。

　　自20世纪60年代末以来，围绕医疗系统的主要争论都与医疗保险有关。1949年12月，自由党政府当选后，在随后的23年里，联邦政府虽然继续为医疗保健提供资金，但主要被用于支持私人市场。新任卫生部长 Earle Page（一名外科医生和医学会成员）推翻了工党的改革，并建立了一个以私人按服务收费为中心的计划。由公共补贴的医疗保险开始发挥重要作用，普遍获得医疗保健作为考虑重点。同时，医疗保健被视为个人责任，免费的公共资助服务仅构成该系统的小部分。只有养老金领取者才有资格免费获得护理和药物；其他人都得自掏腰包。即使那些有保险的人仍然要为医院外的护理支付大量的共付额，至少占治疗费用的三分之一。Page的计划最初包括一个系统，让工薪阶层的病人根据友好社会（friendly society）的安排，预先支付合同医生的护理费用，但由于医学界的反对，这一计划被取消。

　　对病人来说，医疗保健变得越来越昂贵。患者被分为三类：养老金领取者、被保险人和未被保险人。后者，主要是低收入者，境况最差，花费高昂限制了他们获得医疗服务。更糟糕的是，Page计划只为那些拥有私人保险的人提供医疗保健公共补贴；没有保险的人得不到任何支持。也就是说，公共资金帮助了较富裕的患者。

　　整个1960年代，对卫生系统的批评和改革呼声越来越高。尽管自由党长期统治，正如越来越多的经济和政治罢工表明的那样，工人阶级的期望和信心正在全面上升。Page计划实施后，全国没有保险的人口比例从未低于17%，到20世纪60年代中期，这一比例约为三分之一。对于许多工薪阶层来说，恶疾就可能意味着破产。

　　最初，在关于如何修复医疗保健系统的辩论中存在三个阵营。包括许多医生在内的政治保守派认为，不改变主要结构，一些微小改进就足够了。在工会和工党左翼中，有支持公立国家卫生服务的人。他们包括身为医生的工党议员，特别是反对派卫生发言人莫斯卡斯。后工党领袖惠特拉姆和工党右翼，支持后来被称为Medibank（医疗保险公司）和Medicare（医疗保健卡）的公共健康保险计划。同时，惠特拉姆明确表示，全民医疗保健不在讨论之列。相反，他让工党采纳了国家保险提案，这将更新公私体制。

　　与科廷和奇夫利的早期计划一样，惠特拉姆希望避免财政困难的同时改善医疗保健服务，同时不扰乱私人利益系统的基本结构。惠特拉姆主张，工党早期的医疗保健国有化计划已经过时，而公共保险是现有系统的可行方案。他将Medibank提案作为工党在1969-1972年选举中公布的主要健康政策。1969年，工党败选后，包括卡斯和其他四名医生在内的小组委员会认为，工党应该放弃Medibank提案，转而推行其国家医疗服务政策。然而，惠特拉姆不支持这一建议，因为他认为 Medibank对竞选获胜至关重要。在赢得1972年大选之后，他一再坚持他的政策。

　　于是，围绕医疗体系的主要斗争转移到更窄的领域集中在它应该以私人保险还是公共保险为主。

　　Medibank不是一个全民医疗保健系统，而是一个进一步补贴现有服务的国家健康保险计划。尽管它的目标相对温和，但它仍经过一场艰苦斗争。学院派经济学家理查德斯科顿和约翰迪布尔制定了惠特拉姆在1969年竞选期间提倡的方案。多个现有的保险基金将被一个联邦基金取代，这将把健康保险扩大到全部澳大利亚居民。纳税人将其应税收入的1.25% 捐划拨该基金。所有居民都将获得免费住院治疗，如果提前支付，将报销85%的医生费用。如果他们的医生选择向该基金收费，患者则不用支付任何费用。惠特拉姆强调Medibank并非以英国国家医疗服务体系(NHS)一个在当时提供免费和全面医疗保健的国营系统为蓝本。

　　工党政府再次面临澳大利亚医学协会（AMA，前身为BMA）和充满敌意的参议院的强烈反对。AMA从1969年开始反对全民保险计划，并在1970年代前半期争取增加医疗费用。它发起了前所未有的游说活动，以确保非工党议员反对该立法，并通过广泛的宣传活动对其进行支持。私立医院和私人保险基金也反对Medibank，他们的影响可能是决定性的：仅 AMA 可能无法说服政客，因为它积极追求更高的费用导致公众形象不佳。自由党也反对工党的立法，理由是它将“降低护理质量”和“成为澳大利亚健康和医疗保健国有化的第一阶段”。

　　1973年12月，当Medibank法案首次提出时，反对党们在参议院投票反对了这一议案。在1974 年5月的选举之后，工党仍然没有在参议院获得多数席位。当参议院第三次投票反对 Medibank法案时，政府于1974年8月召集了议会两院的联席会议这是一项之前或之后从未使用过的宪法条款并通过了法案。然而，配套政策的立法（无法在联席会议上审议）随后被参议院否决。这意味着政府可以设立 Medibank，但不能征收所得税为其提供资金。尽管如此，Medibank还是迅速于1975 年7月1日成立。联邦政府与各州达成协议，双方按1:1的比例分摊成本。然而，1975年11月，总督约翰克尔以总理无法将预算案通过参议院为由，解散了惠特拉姆任总理的政府。

　　实际上，从1973年开始，医生组织就极力反对 Medibank，而专家们则它的实施。AMA 的宣传将该计划等同于“国有化医疗”，并营造了这将是一个专制制度的观点在这个制度中，每位患者都将被视为一个简单的数字。Medibank 的反对者声称，患者和医生的自由将受到威胁，而 AMA 断言该计划只是工党“社会化”计划的开始。澳大利亚的全科医生协会（一个获得超大声望的小组织）走得最远，在一张海报中将工党的健康计划与纳粹控制进行了比较，海报描绘了穿着党卫军制服的社会保障部长比尔海登。少数支持 Medibank 的医生组织了自己的医生改革协会来支持它，但他们的影响程度尚不清楚。市场研究表明，AMA 已经传达了关于国有化的信息，但支持“国有化医药”的人还是多于反对它的人。

　　立法通过后，AMA开始推迟 Medibank 的实施，并试图通过建议会员不要批量账单来破坏它。1975 年 4 月，尽管仍然反对，AMA 也承认它必须“与 Medibank 共存”。然而，在医院工作的专家们依旧积极。面对以合同而非按服务收费的模式，许多人拒绝合作。新南威尔士州和维多利亚州的外科医生威胁要全面罢工。即使在惠特拉姆被解雇后，医院医生的行动仍在继续。

　　惠特拉姆政府的下台是对民主和劳工运动的重大打击。在新一轮经济危机背景下，由于统治阶级担心工党不会为了他们的利益而执政，总督进行了干预。尽管1975年的预算表明，工党也将顺应货币主义趋势，削减社会支出并打击工人的生活水平。不管它是否适应统治阶级的正统观念，工人阶级对“他们的”工党政府被推翻感到愤怒。许多工会会员想发动一场集体斗争来扭转政局，但工党和工会领导人却告诉他们“冷静下来”。放弃议会外的斗争后，工党很容易地被马尔科姆弗雷泽的自由党击败。在这种情况下，惠特拉姆政府的所有改革都可能受到威胁。尽管 Medibank 并未从根本上改变医疗系统，但它仍然提高了澳大利亚工人阶级的生活水平。带头捍卫它的是工会运动，而不是工党。

　　弗雷泽政府没有立即对惠特拉姆的医疗计划发起攻击，而是试图分阶段取消它。自由党政府首先结束了Medibank的核心要素，即它的普遍性。政府鼓励有能力购买私人保险的人选择退出。1977 年，它在没有咨询或通知各州的情况下削减医院资金，将联邦支出份额减少到 45%。1978 年 5月，政府停止了批量计费（养老金领取者除外），并在 1981年结束免费医院护理（昆士兰州除外）。政府的辩护人声称，弗雷泽无意摧毁Medibank，而是对财务压力的一种反应。

　　部分工会运动为 Medibank 辩护，并在全国范围内进行反击。在总督克尔干预政局之后，工会激进分子热衷于与弗雷泽政府及其所代表的不民主统治阶级进行斗争。政府于1976 年 5 月的迷你预算（被广泛视为对劳动力的攻击），引入了 2.5% 的 Medibank 税，但那些购买私人健康保险的人可以选择退出并避免这一税收。这次对 Medibank的攻击引发劳工运动积极分子的反击。

　　新南威尔士州南海岸的工会主义者，有着悠久的战斗传统，开始了集体行动。6月7日，约 40000 名伊拉瓦拉工人参加了24小时罢工，数千人集会，誓言采取进一步行动。邮局工作人员投票禁止政府在他们的柜台上发布关于Medibank的小册子。昆士兰州和南澳大利亚州的贸易和劳工委员会要求 ACTU 在全国范围内对 Medibank 的改革，后者呼吁进行 24 小时罢工。维多利亚州左翼工会的领导人同样敦促工业界做出回应。面对普通民众的愤怒，工会领导人随后号召在 6月30日举行 24 小时罢工，约有400000 人，即维多利亚州 90%的蓝领工人参与罢工。

　　ACTU最终在7月12日召集了一次为期一天的全国性政治罢工，这是它举行过的唯一一次此类罢工。但罢工并没有推动保卫Medibank 的运动，因为它受到了工会官僚主义的破坏。通过拖延数周，霍克更愿意与弗雷泽政府谈判而不是抵抗，有效地耗散了运动的能量。这使得罢工成为工会主义者表达反对意见而不是宣战的一种相对无害的方式。

　　1983年，当工党再次当选时，全民健康保险以新的名称“医疗保险”(Medicare)恢复。这是作为ALP-ACTU（工党-工会理事会）价格和收入协议的一部分完成的，其主要目的是对尚未驯服的工人阶级实施工资限制。该协议通过向工会提供低但有保证的工资增长，以及“社会工资”来遏制工资上涨，同时换取不提出高于奖励要求承诺实际上是承诺永不罢工。Medicare 赋予原本模糊的“社会工资”概念一个具体的形式半岛真人。虽然医疗保险对澳大利亚工人阶级有利，但签署协议将ACTU变成了一支工业警察部队，并迎来了数十年的工资下降和工会会员率下降。改善获得医疗保健的机会不应该付出如此高昂的代价。

　　由于一些原因，第二轮全民健康计划的争议较小。虽然自由党在意识形态上仍然对它怀有敌意，但参议院的大多数人都赞成：（脱离自由党）掌握着权力平衡。工党向财政保守派争辩说，医疗保险在经济上负有责任，这一论点因它是协议的关键而得到支持。AMA 因反对 Medibank 而被大大削弱。第二次有更多的医生支持它，因为许多人明白医疗保险会让他们受益。在Medibank推出后的一年内，到1976 年 10 月，超过 70% 的医生至少对部分患者进行了批量计费。大多数州的医院医生并没有反对医疗保险的动机：这不会影响他们的雇佣条件，因为他们自1975年或更早以来就已经在合同基础上工作了半岛真人。

　　新南威尔士州是个例外，专家们再次发起反抗，拒绝接受终止按服务付费的做法。为了响应新南威尔士州使医疗保险发挥作用的立法，其中包括要求医院专家遵守收费表，新南威尔士州专家指责新南威尔士州和联邦工党政府密谋将医学国有化。1984 年，许多外科医生放弃了公立医院的任命。多达40% 的人试图阻止渐进式改革。患者最终承受了后果。例如，一名年轻男子在摩托车事故后，不得不等待六天才能进行手术。1985 年2月底，更多的外科医生以辞职相威胁，但在联邦和新南威尔士州工党政府同意采取措施鼓励私人医疗保险后，各方达成了和解。

　　在两任工党政府后，1996年，约翰霍华德的自由党政府开始破坏公共制度以促进私人医疗保险业的发展。霍华德曾称医疗保险是“一场彻头彻尾的灾难”，并表示自由党会“将其彻底瓦解”。然而，到 20 世纪 90 年代中期，自由党发现反对该计划无异于选举自杀。因此，霍华德承诺，如果当选，他的政府将保留医疗保险。不过，霍华德的自由党没有试图重新引入弗雷泽政府的政策，而是继续攻击公共医疗保健。他们冻结了Medicare回扣的费率，并允许批量计费下降。霍华德还通过反复将其称为“安全网”（为最贫穷公民提供保障），阴险地破坏了医疗保险作为普遍计划的概念。类似的表述为未来的削减奠定了思想基础。

　　更重要的是，霍华德政府出台了补贴私人医疗保险的措施，以与公共系统竞争。在前两任工党政府的领导下，私人保险继续运作。但1986年后停止了对这些私人基金的公共补贴，他们的成员从1982年68%的高位下降到1998年的30%。

　　霍华德的目标是重振私人基金，并将其成员增加到人口的 40%。他使用了“胡萝卜加大棒”的措施。首先，政府为参加私人医疗保险的人提供补贴，并对没有参加私人医疗保险的高收入者征收 1% 的附加税（医疗保险附加税）。它从 1999 年开始大幅增加补贴，给予私人医疗保险保费30% 的回扣。“终身健康保险”政策于 2000 年 7 月推出，允许保险公司对保单持有人在30岁生日后未购买健康保险的每一年收取 2% 的惩罚性费用（最高可达 70%）。这项政策和广告活动的明确目的是推动高薪工人和更多中产阶级进入私人保险行业。研究表明，这些广告成功地制造了人们对医疗保险受到威胁的恐惧，而那些没有保险的人将面临进入医院的限制。

　　虽然医疗保健的广泛结构主要由联邦层面决定，但在制定州层面的政策方面也发生了激烈的斗争。就在惠特拉姆政府寻求通过Medibank 扩大公共部门的作用时，州政府正在削减其医疗服务。从20世纪70年代开始，医护人员通过集体行动进行反击。

　　那十年，护士们以前几代人闻所未闻、几乎无法想象的规模从事斗争。1970 年，堪培拉护士因工资、人手不足和工作时间过长而罢工六周。1976 年，当工资上涨政策被否决时，两千名悉尼护士在州议会外举行了抗议。尽管他们没有兑现罢工威胁，但他们实施了一系列工作禁令，包括拒绝穿制服。1978 年，布里斯班护士成功地利用文职禁令在一系列问题上取得了进展。在墨尔本，4000 名抗议护士于1975 年4月冲进议会，抗议工资和人员配置问题。通过禁止从事非护理工作，他们获得了12%的加薪。护士，其中绝大多数是女性，开始挑战性别歧视。1983年底，在不满情绪不断上升的情况下，澳大利亚皇家护士联合会(RANF) 维多利亚分会章程中明确禁止罢工行动的条款被会员投票推翻。

　　1985年10月，维多利亚州的护士进行了持续五天的罢工。当时，不熟练店员赚的钱比维多利亚卫生系统的三年级护士还要多。人员短缺和工作量也是一大问题。他们的行动始于拒绝穿制服上班。10月7日，当她们开始实施按规则工作时，情况进一步升级。随后，护士从 10月17日起在全州范围内无限期罢工；对大多数人来说，这是她们的第一次罢工。她们要求提高工资和改善工作条件，包括改善护患比例。1985 年罢工的结果喜忧参半：一些护士获得了加薪，政府同意在入院和出院方面与 RANF 合作，但对比率提出了模糊的提议。尽管主要的对抗被推阻，但重要的是，护士们学会了如何罢工。

　　1986年，在改善没有进展的情况下，斗争再次爆发。截止1985 年10月，有一万名护士离开了这个行业，另有8000名护士没有更新执业证书，导致1986年护理人员短缺14000人。这给留下的护士带来巨大的压力：她们一直在照顾比合理范围更多的病人。

　　在与州工党政府谈判无果后，护士于10月30日投票决定采取罢工行动（急救部门暂时不进行）。护士们组织起来在他们的医院进行纠察，决心暂停一些不紧急的诊疗，但保证氧气等基本用品配发。罢工得到了民众的支持：在50天的时间里，75%到80%的受访者始终支持罢工。工会成员为他们的纠察线提供物资和支持。

　　五周后，政府仍然拒绝提供合适的薪酬。因此，护士们决定将行动升级到急诊科。在加拿大，类似的策略让政府在七分钟内回到谈判桌前。然而，维多利亚州政府并没有承受同样的压力，因为50%的病床都在私立医院，而这些医院的运作在罢工期间基本没有受到影响。很少有私立医院的护士走出去；否则，她们将面临严厉的报复。公共部门的护士罢工继续了11天。12月19日，政府完全让步，同意了护士们的要求。第二天护士们胜利返回工作岗位。

　　护士的胜利对行业就业产生了结构性影响，并影响了维多利亚州外的发展。通过为期50天的罢工，护士们赢得了更高的薪水，更重要的是，她们的技能得到了认可。1987年，条款规定了她们的职业分类，允许职业发展、奖励经验和额外的资格。然而，护患比例并没有大的变化。护士参与集体斗争的经验很重要：他们拒绝让管理层再施加压力，许多人在这次经历后成为了终生的战斗员。

　　1990年代，护士们发现自己被肯尼特州政府咄咄逼人的新自由主义政策所挤压。然后，由于霍华德政府的劳资关系攻击，关于人员配置水平（或比率）的条款被裁定为“不允许的事项”。尽管如此，维多利亚时代的护士在2000年为大幅提高护患比率而进行了一场成功的斗争。使比率成为他们讨价还价主张的核心动力来自普通民众。他们使用持续的行动来取胜，尤其是逐步关闭床位的策略。她们实现了早班和下午轮班一名护士对四名患者的基本比例，以及夜间1:8的基本比例医疗保健，并根据病房进行了适当的变化。同样，护士的行动产生了结构性影响，改善了患者护理和工作条件，并为其他州树立了有益的先例。

　　阶级斗争塑造了从1940年代发展起来的现代医疗体系。当联邦政府尝试进行重大干预时，有组织的医学界扮演了卑鄙的角色。医生们，或者他们中的精英部分，通过努力阻止每一项重大改革来粗暴地捍卫他们狭隘的部门利益。几乎整个行业的反制成功阻止了免费医疗的普及，这对工薪阶层的病人来说尤其不利。自由党及其政治伙伴同样构成了改革的障碍，多次投票反对或推翻立法进展。自由党则一直鼓励私营部门在卫生领域营利。

　　一旦自由党意识到公开反对医疗保险不可行时，他们便努力破坏和扭曲它。霍华德对私人保险的推广产生了极为不利的影响。托尼阿博特（自由党，2013年9月18日2015年9月15日）的政府试图更进一步：其2014年预算包括引入7美元的共付额，用于批量收费的医生咨询。面对大规模（尽管是无组织的）抵抗，它最终不得不完全放弃这一计划。在经历了让步之后，自由党还没有作出下一步尝试，但他们仍然致力于将营利性的服务作为医疗保健的核心。自2014年以来，工党在每次选举中都将自己描绘成唯一一个捍卫公共医疗保健的政党。

　　作为所有重大改革的发起者，工党鼓吹其在健康议题方面的信誉，尤其在医疗保险问题上，它将其描述为保障医疗保健权利的制度，而不是准全民医疗保险计划。工党辩护者将澳大利亚医疗体系的发展，描述成为了实施有利于工人阶级的改革，英勇的工党与其右翼对手和自私自利的医生进行斗争的故事。尽管这种叙述有一点点真实性，但它是对事件的不完整和误导性版本。如果工党可以为其改革赢得赞誉，那么它在很大程度上也对系统中由私人控制并以营利为目的的行为负有责任。事实上，工党提议或采取的措施中没有一项对资本主义构成的实质的威胁，尽管每一项举措都引起了反对者对“社会主义”的强烈抗议。相反，工党从1940 年代开始的改革，就保护了私人医疗。最近，它完好无损地保存了霍华德的倒退措施。这表明，要捍卫，更不用说加强医疗保健系统的公共要素，仅选举工党政府是不够的。

　　在经历了数十年的资金不足，以及Covid大流行引发的巨大压力后，医疗保健系统似乎将成为进一步斗争的主题。工党和自由党政府之前都冻结和削减了医疗支出，他们同样有可能屈服于未来的压力，以控制除军事以外的所有支出。然而，如果说那些从医疗保健中获利的人或代表他们发起的斗争在很大程度上塑造了这个体系，那么工人阶级的斗争也产生了影响。在中产阶级医生利用他们的关键作用阻碍改革的地方，医疗保健工作者可以利用他们的集体斗争来赢得进步。维多利亚州护士们坚定的集体斗争，以及她们在薪酬、条件和病人护理方面赢得的收益就是一个很好的例子。在经历了两年的大流行病后，新南威尔士州的护士和助产士争取加薪，以跟上通货膨胀的步伐。简言之，一致的工人阶级反击有可能从根本上重塑医疗保健，使其变得更有益于大多数人。